2025년 경상남도 대학 입학생 장학금 신청서

붙임2

2025년 경상남도 대학 입학생 장학금 신청서
학 생 정 보		성명				생년월일				성별		남 / 여
		주소
		학교명	고등학교 :
			대학교 : (학과명 : 입학전형 : )
		유 형 (체크☑)	□ <우선선발> 긴급복지 지원 대상 □ <우선선발> 경남형 희망지원금 대상 □ <우선선발> 기초생활수급자 □ <우선선발> 차상위계층 □ <일반선발> 대학 입학생
		휴대폰	본 인 :				전화		본 인 :
			보호자 :						보호자 :
보호자 정 보		성 명	관계	연령	직 업		주 소
			학생의 ( )
위와 같이 2025년 경상남도 대학 입학생 장학금을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인(학생) : 서명 또는 (인) 보호자 : 서명 또는 (인) (재)경상남도장학회 이사장 귀하
필수 제출 서류	1. 개인(신용)정보 수집․이용 및 제공․조회 동의서 1부.(소정 양식) 2. 2025학년도 대학수학능력시험 성적통지표 또는 고등학교 3-1학기 성적증명서 1부. 3. 대학교 재학증명서 1부. 4. 자기소개서 1부.(소정 양식) 5. 학생 명의 통장 사본 1부. 6. 학자금지원구간통지서 또는 전 세대원의 건강보험 납부확인서 1부.
행정기관확인사항	확 인 내 용										확인자
	1. 주민등록등본 확인( ) ※ 공고일 기준 본인 및 보호자 도내 주민등록										소 속 직 급 연락처 성 명 (인)
	2. 가족관계증명원 확인( ) ※ 학생과 보호자 직계존속 여부
	3. 긴급복지지원대상( ), 경남형희망지원금 대상( ) 기초생활수급자( ), 차상위( )

개인정보 수집․이용 등 동의서

붙임3

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

재단법인 경상남도장학회 장학금 신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집‧이용 및 제공‧조회 목적	․ 경상남도 대학 입학 장학생 선발 및 적격여부 판단 ․ 경상남도 교육지원 바우처사업 자격의 적정성 확인 ․ 민원 처리 ․ 법령상 의무이행 등
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	․ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속 학교, 주소, 전화번호 등 연락처 ․ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 주민등록등본 전산정보, 고객이 제공한 정보 등 ․ 경상남도 교육지원 바우처사업 자격확인을 위한 행정자치부로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 동의 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생 한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유‧이용 기간	․ 위 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 위 수집‧이용 및 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. ․ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	․ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

2025년      월      일

신청인(학생) 성명 :          서명 또는 (인)

보호자 성명 :          서명 또는 (인)

자기소개서

붙임4

<성명 :                  학교 :                  거주지 :           >

1. 자신에 대해 소개 (가족, 교내외활동, 교우관계, 협력․봉사․배려 등의 경험)

2. 자신의 목표, 장래희망 등과 함께 향후 장학생으로서의 학업계획 또는 관심

분야에 대한 계획

3. 향후 사회(국가 또는 지역)에 어떻게 기여할지 등에 대한 기술

재단법인 경상남도장학회 이사장 귀하

※ 자기소개서 작성 시 유의사항 : 1장 내로 기술(돋움, 12포인트), 자필 작성 가능

보호자 확인서

붙임5

보호자 확인서 ※ 학생의 보호자가 직계존속이 아닌 경우 신청시 제출하여야 함
학생 인적 사항	성명				생년월일			성별	남 / 여
	주소
	학교명	고등학교 :
		입학 대학교 : (학과명 : )
보호자 인적 사항	성 명	관계	연령	직 업		주 소
		학생의 ( )
	※ 보호자 정의 : 직계존속의 사망, 실종, 행방불명 등으로 학생을 실질적으로 부양하고 있는 자 (형제자매, 친족, 지인 등)
2025년 대학 입학 장학생 모집·선발 공고에 의거 장학금을 신청함에 있어 학생의 실질적인 보호자임을 확인합니다. 2025년 월 일 신청인(학생) : 서명 또는 (인) 보호자 : 서명 또는 (인)
2025년 대학 입학 장학생 모집·선발 공고에 의거 장학금을 신청함에 있어 학생의 실질적인 보호자임을 확인합니다. 2025년 월 일 확인자 : ( )시‧군 ( )읍‧면‧동장 성명 (직인)
(재)경상남도장학회 이사장 귀하