2025년 경남형 청년 종합지원서비스 참여 신청서 (2차 모집)
성명				성별				생년월일		년 월 일 (만 세)
연락처		자 택:						이메일
		휴대폰:
주소 (실거주지)
(등록거주지)		※ 실거주지와 등록거주지가 다를 경우 등록거주지 추가 작성
지원대상		□ 자립(준비)청년					□고립·은둔청년					□ 가족돌봄청년
신청 서비스 [참여 희망하는 모든 서비스에 표시(0)]
*최대 연 8회(회당 120분)					*최대 연 10회(회당 60분)						*최대 연 13회(주 1회)
심리□정서 지원서비스 (치유농업)					신체강화 지원서비스 (운동활동)						영양관리 지원서비스 (도시락 등)
*상세일정은 해당 기관과 협의 (서비스 내용 및 단가 - “붙임” 참조)
사전 정보 파악
공통 ) 해당하는 부분에 O, ☑ 또는 빈칸을 채워주세요
- 나는 현재 자립 / 고립·은둔 / 가족돌봄 을 한 지 ( ) (개월 / 년) 이 지났다. - 나는 최근 ( ) (개월 / 년) 이상 사회적 활동(학교, 직장, 동아리 등)에 참여한 경험이 없다. □ 나는 서비스 참여를 위한 이동 및 일정 조정이 가능하다. □ 나는 네트워킹 프로그램에 2회 이상 참석이 가능하다.
선택 ) □ 참여하고 싶은 사업 관련 내용에 체크(☑)와 빈칸에 점수를 기입해주세요
0점: 전혀 그렇지 않다			1점: 조금 그렇다						2점: 그렇다				3점: 매우 그렇다
□	심리정서 (치유농업)	- 나는 자연 속에서 시간을 보내면 심리적으로 안정감을 느낀다. ( 점) - 나는 흙을 만지거나 식물을 가꾸는 활동에 관심이 있다. ( 점) - 나는 일상에서 벗어나 조용하고 평화로운 환경에서 시간을 보내는 것이 필요하다고 느낀다. ( 점) - 나는 지금까지 해보지 않은 취미나 활동에 도전하고 싶다. ( 점)
□	신체강화 (운동)	- 나는 신체활동(운동, 산책 등)이 나의 건강에 중요하다고 느낀다. ( 점) - 나는 신체활동을 하면 체력이 향상될거라 생각한다. ( 점) - 나는 신체활동을 하면 기분이 좋아진다. ( 점) - 나는 규칙적인 운동을 하면 정신건강에 도움이 될 것이라고 믿는다. ( 점)
□	영양관리	- 나는 하루 1끼 이하로 식사를 하거나, 끼니를 거르는 경우가 많다. ( 점) - 나는 식사를 같은 시간대에 규칙적으로 먹지 않는다. ( 점) - 나는 식단이 불균형적이거나, 특정 영양소(비타민 등)가 부족하다고 느낀다. ( 점) - 나는 인스턴트 음식, 패스트푸드, 고탄수화물 위주의 식사를 자주 한다. ( 점)
◦ 본인은 기재한 정보가 “경남형 청년 종합지원서비스” 제공 및 사업참여 실적관리를 위한 용도로 활용하는 것에 동의합니다. ◦ 본인은 “경남형 청년 종합지원서비스” 사업 중 부정한 참여(미대상자 등)가 확인될 경우 즉시 참여 중지될 수 있음을 인지하였습니다. ◦ 본인은 “경남형 청년 종합지원서비스” 사업의 서비스에 본인 부담금이 있음을 인지하고 있으며, 이를 성실히 납부하겠습니다. ◦ 본인은 “경남형 청년 종합지원서비스” 사업 중 네트워킹 프로그램(기관간 협력을 통한 그룹프로그램)을 2회 이상 필수 참석하겠습니다. ◦ 위와 같이 “경남형 청년 종합지원서비스” 참여를 신청하며 기재 내용이 사실임을 확인하고 성실히 참여할 것을 서약합니다. 2025년 월 일 신청인: (인/서명) (재)경상남도사회서비스원 귀하

[서식1]

[서식 2]

[서식 1]

[서식 2]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

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개인정보	보유․이용기간
(본인) 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 서비스 계획에 필요한 내용	동의일로부터 3년
(본인) 지원대상유형(자립청년, 고립·은둔청년, 가족돌봄청년)	동의일로부터 3년

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2025년     월     일

신청인:          (인/서명)

(재)경상남도사회서비스원 귀하

[서

추 천 서

사 업 명	2025년 사회서비스 공급주체 다변화사업 「경남형 청년 종합지원서비스」
성 명		전화번호
생년월일
추천인 소속 및 직위	소속 : 직위 :
추천서비스	심리정서(치유농업) / 신체강화 / 영양관리
추천사유	※ 기관 공통 작성 - 상기 청년은 N년간 (자립/고립은둔/가족돌봄)을 하고 있으며, (과거 및 현재 상황)을 겪고 있어 어려움이 있기에 (서비스를 추천하는 이유와 기대효과) 위 서비스를 추천합니다. 1. 과거 및 현재 상황 - 청년이 겪고 있는 어려운 상황 ex) “위 청년은 가족과의 관계가 단절되어 사회적으로 고립된 상태입니다. 외부와의 소통이 거의 없고, 오랫동안 혼자 있는 시간이 많아 정서적으로 점점 힘들어하고 있습니다.” 2. 서비스를 추천하는 이유와 기대효과 - 청년에게 이 서비스가 적합한 이유와 긍정적 변화 기대 ex) "이 청년은 신체운동을 거의 하지 않아 건강에 문제가 생길 우려가 있습니다. 또한, 사회적 고립과 정서적 불안정으로 일상생활을 살아가는 데 어려움을 겪고 있습니다. 이 서비스를 통해 청년은 신체적인 건강을 개선하고, 정서적인 지원을 받아 안정감을 되찾으며 자신감을 회복하면서 더 나은 사회적 관계를 기대하기에 대상자로 추천합니다.

위 기재사항이 사실임을 확인하고, 위 청년을 2025년 사회서비스 공급주체 다변화사업

「경남형 청년 종합지원서비스」참여자로 추천합니다.

2025년     월     일

추천인 :               (서명 또는 인)

(재)경상남도사회서비스원 귀하

식 3]

서비스 영역	제공기관명	소재지	서비스 제공 가능 (요일 / 시간)	기관 연락처	서비스 내용	제공내역	서비스 가격 (100%)	보조금 지원 (90%)		본인 부담금 (10%)		비고
심리정서지원 (치유농업)	숲속애	창녕군 창녕읍 *상황에 따라 창원 관내 진행 가능	한 회기당 - 120분/ 90분 선택 월~일/ 10:00~16:00 (화, 목 제외)	055-521-0052	마음치유 프로그램 및 자연체험활동 (싱잉볼, 아로마체험, 요가테라피, 식물키우기, 유기농식사 등)	최대 연 8회 (회당 120분)	20,000원	18,000원		2,000원		* 제공횟수는 예산현황에 따라 달라질 수 있음 * 본인 부담금은 해당 서비스 제공기관으로 납부 * 기초생활수급자 및 차상위 계층의 경우 본인 부담금 면제 (증빙 필수)
신체강화 (운동)	엠스타	창원시 진해구 풍호동 *상황에 따라 장소 변경 가능	월~금 / 19:00~20:00 *상황에 따라 시간 변경 가능	055-267-7560	개인PT, 점핑, 댄스, 배드민턴, 수영, 필라테스 등	최대 연 10회 (회당 60분)	20,000원	18,000원		2,000원
영양관리 (식사배달)	쌀스토리	창원시 성산구 대원동	주 1회	055-266-0828	반찬, 도시락배달, 완전조리식품 배달 등 식사 지원 서비스	최대 연 13회 (주 1회)	32,500원	29,250원		3,250원
	참다올푸드	창원시 마산회원구 양덕동	주 1회	055-253-1147
*상기 서비스 내용은 이용자 유형에 따라 달라질 수 있음 **서비스 가격은 유사 사회서비스 바우처 단가를 참고하여 책정

서비스 내용 및 단가

붙  임